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Ateneos

Ateneo ADEPA a Distancia 2017

ATENEO A DISTANCIA 2017

Realizado por la Sección Crecimiento, Desarrollo y Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Nacional. Prof. A. Posadas. El martes 22 de agosto de 2017, 9.30hs. desde la Oficina de Comunicación a Distancia (OCD) del mismo Htal.

Se conectaron desde diversos lugares del país, CABA: Hospital Nacional de Pediatría JP Garrahan (28 participantes), Hospital Italiano (5 part), Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez (35part), Pcia de Buenos Aires, La Plata: Hospital de Niños Sor Maria Ludovica (7 part), Hospital Alejandro Posadas (17 part), Salta: Hospital Materno Infantil (2 part), Hospital Castro Rendon Neuquén (5 part), Hospital de Niños de Córdoba (8 part), Tucumán: Hospital Nicolas Avellaneda (7 part), Jujuy: Hospital Quintana (2 part), y Bahía Blanca (sin registro), Total: 116 participantes.

Caso Clínico: Hipoparatiroidismo. Uso de rhPTH

Paciente de 14.7 años, de sexo femenino derivada con diagnóstico de Hipertiroidismo de un año de evolución, bajo tratamiento con Metimazol 50 mg/d y Propanolol 120 mg/d con cumplimiento irregular.  Ingresó en regular estado general, con bocio (tiroides 80 g, aumentada de consistencia, superficie abollonada), exoftalmos leve, obesa, con cuadro compatible con crisis tirotóxica (Criterios Burch y Wartofsky:50), enfermedad de Graves-Basedow. Se realizaron exámenes de rutina normales, Anticuerpos celiaquía negativos,  T4L: >7,77 ng/dl (vr: 0.65 -2.0), T4: > 24,8 ug/dl (vr: 6.09 -12.23 ) TSH: 0,01mUI/ml (vr: 0.49-4); TRAb: 73%, (vr: hasta 15) ATG y ATPO: negativos Ca: 10.3mg/dl (vr: 8.6-10.2) P:4.0 mg/dl (vr: 2.5-4.5); Mg: 2.0 mg/dl (vr: 1.6-2.6);  FAL: 147 U/L (vr: 35-105); PTH:28 pg/mL (vr: 12-88); Vitamina D: 23 ng/ml. Ecografía tiroidea: ligeramente heterogénea con vascularización aumentada en forma simétrica LD: 66x25x33   mm, LI: 60x23 x24mm, istmo 5 mm. Se aumentó Metimazol hasta 120 mg/d y Propanolol 240 mg/d, sin respuesta al tratamiento médico se realizó tiroidectomía total. Anatomía Patológica: carcinoma papilar bilateral multifocal variante clásica diámetro (> 0.9 cm), un ganglio linfático libre de infiltración neoplásica y 2 glándulas paratiroideas.  Estadío: T1a, N0, Mx

Laboratorio postquirúrgico (3 hs) Ca: 9.1mg/dl; P: 3.3 mg/dl, Ca iónico: 1.26 pmol/l, Mg: 1.8 mg/dl, PTH: < 10 pg/ml.

24 hs post quirúrgico presentó hipocalcemia sintomática (gráfico 1) (calambres y parestesias peribucales) Ca T: 5.7 mg/dl, Ca i: 0.84 pmol/l, P: 4.7 mg/dl, Mg: 1.8 mg/dl, Ca/creat: 0.02- 0.05. Requirió repetidos bolos de gluconato de Ca e.v, e infusión continua e.v hasta 2g/d y carbonato de calcio v.o hasta 6 g/d. La dosis de calcitriol fue gradualmente aumentada hasta 2 mcg/d  y Sulfato de Mg 25 % e.v en infusión continua. Recibió Vitamina D 300.000 UI (50.000 UI c/15 días) Se interpretó como síndrome de hueso hambriento secundario a hipertiroidismo manifestándose con hipocalcemia severa y fósforo normal que se fue elevando a partir del día 15. Sin respuesta al tratamiento convencional se interpretó como hipoparatiroidismo postquirúrgico indicándose rhPTH (1-34) 20 ug/d vía s.c .12 hs post el Ca subió inmediatamente de 7.4mg/dl a 9.3mg/dl; P: 4.1 mg/dl Mg: 2.0 mg/dl, disminuyéndose el aporte de calcio y calcitriol. Ecografía renal: normal; DMO corporal total: Z Score -0.6, DMO columna lumbar L1-L4: Z Score -0.4. Requirió 2 internaciones a los 45 y 60 días post quirúrgica por suspensión de rhPTH por hipocalcemia sintomática recibiendo gluconato de calcio bolo 2 g/24 hs e.v en infusión. Se indicó rhPTH: Ca: 5.9 mg/dl, P: 8.4 mg/d, Mg: 1.8 mg/dl, post rhPTH: Ca: 9.1 mg/dl; P: 4.0 mg/dl; Mg: 1.9 mg/dl.

Dra. Silvia D’Amato: Médica Pediatra Endocrinóloga. Hospital Nacional Prof.  A. Posadas.

Discusión:

El hipoparatiroidismo se define como la presencia de hipocalcemia e hiperfosfatemia con valores bajos o inadecuados de PTH intacta. Dentro de todas las causas el hipoparatiroidismo post quirúrgico es el más frecuente en nuestro medio, seguidas por las alteraciones del receptor sensible al calcio y las autoimunes. Su signo-sintomatología es variable de acuerdo con el tiempo de evolución de la hipocalcemia. Las complicaciones más temidas son secundarias al aumento del producto calcio/fósforo secundario y exacerbado por el tratamiento que el hipoparatiroidismo requiere como lo son las sales de calcio, la vitamina D activa y el colecalciferol. Puede producirse litiasis renal con hipercalciuria (se maneja con tiazidas), nefrocalcinosis, calcificaciones de ganglios de la base, convulsiones, depresión y trastornos cardiovasculares entre otros.

Desde el año 1996 se comenzaron los estudios con PTH 1-34 y la sustitución en el hipoparatiroidismo. Se realizaron múltiples estudios que compararon dar PTH 1-34 20 mcg/día de manera subcutánea Vs tratamiento con calcio, calcitriol y vitamina D. Es claro el beneficio de dar PTH 1-34 para bajar los niveles de calciuria, manteniendo los valores de calcemia normales, estimulando la excreción de fósforo urinario (por su acción fosfatúrica). Produce aumento de los marcadores de remodelado óseo (cross laps, Fal ósea) pero al día de la fecha los estudios no son contundentes para demostrar impacto en la masa ósea. En el hipoparatiroidismo los marcadores de remodelado óseo se caracterizan por estar planos con una densidad ósea conservada, con aumento del volumen óseo con mayor densidad y número de trabéculas, se necesita esclarecer si dichas características de la microarquitectura ósea predisponen a fragilidad ósea y mayor riesgo de fracturas. Dentro de los efectos adversos descriptos al administrar la PTH se encuentran naúseas, vómitos, hipotensión arterial, hipercalcemia, todos de baja incidencia. Dentro de las complicaciones más temidas se encuentra el osteosarcoma visto en los estudios pivotales en ratas, con una dosis suprafisiológicas (X10 veces) y en hueso que siempre modela y crece. A la actualidad y con varios años de experiencia de PTH usada para el tratamiento de osteoporosis solo se reportaron 2 casos de 100.000 pacientes con osteosarcoma, diagnosticados en una paciente que recibió radioterapia en hueso (contraindicación formal) y otra paciente con antecedente de cáncer de mama.

En el año 2016 la FDA aprueba la PTH 1-84 similar a la intacta y que sustituye los efectos fisiológicos de la misma, María Luisa Brandi y colaboradores enuncian las indicaciones:

-          Pacientes con manejo inadecuado del calcio que intercurre con enfermedades severas, por falta de compliance, malabsorción, o cualquier intercurrencia que lleve a mayor dosis de sustitución por vía oral.

-          Dosis máximas de carbonato de calcio (2.5 grs/día), más de 1.5 ugs/día de vitamina D activa o más de 3 ugrs de análogos de 1α vitamina D.

-          Hipercalciuria, litiasis renal o riesgo de, nefrocalcinosis o reducción del clearence de creatinina (menor a 60 ml/min).

-          Hiperfosfatemia o producto fosfocálcico mayor a 55 m2/dl2

-          Trastorno gastrointestinal con malabsorción.

-          Pobre calidad de vida.

La PTH 1-84 presenta mayor vida y con dosis de 50 mcg/día que pueden ir de 25 a 100/día por pQCT aumenta el trabecular y mantiene el cortical. 

Se necesitan estudios a largo plazo para evaluar los marcadores de remodelado óseo y su repercusión sobre la masa ósea.

En pediatría en el año 2010 Winner publica un estudio de 12 niños (5 a 14 años) con hipoparatiroidismo crónico, ella no observó trastornos en el crecimiento, los requerimientos de calcio, calcitriol y vitamina D disminuyeron al mínimo, se controló la calcemia y no se evidenció hiperfosfatemia, incluso se normalizaron los niveles de fósforo por estímulo de la fosfaturia. Por DMO se mantuvo el Z excepto en antebrazo que disminuyó.

Como conclusión: el uso de PTH recombinante está aprobado en mayores de 18 años, en menores habría que evaluar cada caso de manera individual y ver riesgo/beneficios de la terapia. Es claro que el beneficio es para aquellos pacientes que presentan altos requerimientos por vía oral, internaciones frecuentes por hipocalcemia sintomática y mala calidad de vida. Las complicaciones crónicas disminuyen, pero aún se necesitan más estudios para evaluar los efectos adversos/beneficios de la terapia a largo plazo.

Dra. Evangelina Giacoia

Medica Especialista en Clínica y Endocrinóloga.
A cargo Área Metabolismo Fosfocálcico. Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Profesor A. Posadas. Docente adscripta a Facultad de Medicina UBA. Secretaria Comisión Directiva Sociedad Argentina de Osteoporosis